[수원문화재단] <마을미디어와 함께하는 밤> 참가 신청서

지원분야	□ MC 및 리포터 □ 영상 촬영 □ 행사 지원
신청자 정보
성 명			소속 공동체
활동장르	□영상 □라디오 □신문 등 인쇄매체 □기타( )
주 소	( - )
연 락 처	전화		휴대폰
	E-mail
미디어활동 이력	※ 지원자격에 포함되는 자격을 필히 적어주시기 바랍니다.
지원동기
관련 활동 링크 주소 (참여한 프로젝트, 유튜브 채널 등)
상기 본인은 <마을미디어와 함께하는 밤> 운영을 위한 사전 워크숍 및 리허설에 참석하겠습니다. □ 네 □ 아니오
제출자료 각 1부 (해당란에 또는 ■로 표시) □지원신청서 □개인정보 제공·이용 및 제3자 활용 동의서

수원문화재단 지원금 운영규정에 의하여 지원을 신청하며, 본 사업의 지원이 결정될 경우 현장 모니터링 및 워크숍 등 관련 행사 참여를 수락합니다. 또한, 지원신청서와 제출한 첨부자료의 내용을 수원문화재단의 사업 정보 제공, 설문조사, 아카이브 구축 등을 위해 활용하는 것을 허락합니다.

20      년    월    일

신 청 자 :              (인) 또는 서명

수원문화재단 이사장 귀하

개인정보 제공·이용 및 제3자 활용 동의서

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□ 동의           □ 동의 거부

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20  년      월      일

동의자 성명 :               (인/서명)

(재)수원문화재단 이사장 귀하